Wnioski Moduł I

Obszar B

Zadanie nr 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek „P” – wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego    (*.PDF 513kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 – Klauzula RODO

Załącznik nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie – okulista – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 04-O   (*.DOC 42kB)

Załącznik nr 4 – Zaświadczenie lekarskie – okulista – dot. osób niewidomych     (*.DOC 45kB)

Załącznik nr 5 – Zaświadczenie lekarskie – dot. wszystkich osób niepełnosprawnych, które ubiegają się o dofinansowanie z tytułu dysfunkcji obu kończyn górnych    (*.DOC 41kB)

Załącznik nr 6 – Zaświadczenie lekarskie – okulista – dotyczy osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku życia którzy ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu wzroku     (*.DOC 42kB)

Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Wniosek „P” – wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 492kB)
Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 – Klauzula RODO

Załącznik nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek „P” – wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 509kB)
Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 – Klauzula RODO

Załącznik nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie – okulista – dotyczy osób z umiarkowanym  stopniem niepełnosprawności, którzy nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu O, a ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu wzroku    (*.DOC 40kB)

Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek „P” – wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 505kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 – Klauzula RODO

Załącznik nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie – dotyczy osób niepełnosprawnych ze znacznym i umiarkowanym  stopniem niepełnosprawności, a także osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku życia,  którzy nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu L, a ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu słuchu    (*.DOC 39kB)

Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

Wniosek „P” – wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 491kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 – Klauzula RODO

Załącznik nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Obszar C

Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek „P” – wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 495kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 – Klauzula RODO

Załącznik nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie    (*.DOC 59kB)

Załącznik nr 4 – Specyfikacja zakupu wózka inwalidzkiego

Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek „P” – wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 494kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 – Klauzula RODO

Załącznik nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne tj. protezy co najmniej na III poziome jakościWniosek „P” – wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 494kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 – Klauzula RODO

Załącznik nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 4 – Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys     (*.DOC 40kB)

Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny co najmniej na III poziome jakości

Wniosek „P” – wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 497kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 – Klauzula RODO

Załącznik nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie   (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 4 – Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys     (*.DOC 38kB)

Załącznik nr 5 – Wzór nr 12 – C4_K – Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy     (*.DOC 37kB)

Zadanie nr 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

Wniosek „P” – wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 500kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 – Klauzula RODO

Załącznik nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 – Zaświadczenie lekarskie  (*.PDF 504KB)

Wniosek „P” – wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu     (*.PDF 500kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 – Klauzula RODO

Załącznik nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)