Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (*.PDF 108kB)
Obszar A
Zadanie nr 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją narządu ruchu
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 491kB)
Załączniki wymagane do wniosku
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 05-R (*.DOC 45kB)
Zadanie nr 2 i 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 499kB)
Załączniki wymagane do wniosku
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Zadanie nr 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją narządu słuchu
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 491kB)
Załączniki wymagane do wniosku
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Obszar B
Zadanie nr 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 513kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – okulista - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 04-O (*.DOC 42kB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie – okulista - dot. osób niewidomych (*.DOC 45kB)
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie lekarskie - dot. wszystkich osób niepełnosprawnych, które ubiegają się o dofinansowanie z tytułu dysfunkcji obu kończyn górnych (*.DOC 41kB)
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie lekarskie - okulista - dotyczy osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku życia którzy ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu wzroku (*.DOC 42kB)
Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 492kB)Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 509kB)Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie - okulista - dotyczy osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu O, a ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu wzroku (*.DOC 40kB)
Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 505kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie - dotyczy osób niepełnosprawnych ze znacznym i umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, a także osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku życia, którzy nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu L, a ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu słuchu (*.DOC 39kB)
Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 491kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Obszar C
Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 495kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie (*.DOC 59kB)
Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 494kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 494kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys (*.DOC 40kB)
Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny co najmniej na III poziome jakości
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 497kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys (*.DOC 38kB)
Załącznik nr 5 - Wzór nr 12 - C4_K - Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy (*.DOC 37kB)
Zadanie nr 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 500kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie - dot. tych Wnioskodawców, którzy ubiegają się o zakup skutera o napędzie elektrycznym (*.DOC 47kB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie - dot. tych Wnioskodawców, którzy ubiegają się o oprzyrządowanie elektryczne do wózka ręcznego (*.DOC 52kB)
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 500kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
Wniosek o zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (*.PDF 372kB)
ZAOPATRZENIE W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Wniosek o zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny (*.PDF 460kB)
Zaświadczenie lekarskie potwierdzające zasadność zakupu sprzętu rehabilitacyjnego (*.PDF 96kB)
DODATEK WYCHOWAWCZY 500zł DLA DZIECI W PIECZY ZASTĘPCZEJ
Wniosek o przyznanie dodatku wychowawczego (*.PDF, 276kB)
DOFINANSOWANIE DO UCZESTNICTWA W TURNUSACH REHABILITACYJNYCH
Wniosek o dofinansowanie do uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych (PDF 270KB)
Oświadczenie (PDF 133KB)
ZWROT KOSZTÓW WYPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Zarządzenie Nr 11/2021 Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Żywcu (*.PDF 106kB)
w sprawie: ustalenia zasad dotyczących realizacji wniosków w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON na 2021 rok i terminu naboru wniosków
Załącznik nr 1 do Zarządzenia - Zasady dotyczące realizacji wniosków w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON (*.PDF 249kB)
|
Wn-W – CZĘŚĆ I - Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
|
PDF (269kB) | DOC (122kB) |
| Wn-W – CZĘŚĆ II - Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej | PDF (197kB) | DOC (77kB) |
|
Załącznik nr 1 do Zasad - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
|
PDF (163kB) | |
| Załącznik nr 2 do Zasad - Oświadczenie pracodawcy o otrzymanej pomocy de minimis | PDF (95kB) | DOC (32kB) |
| Załącznik nr 3 do Zasad - Oświadczenie pracodawcy o VAT | PDF (92kB) | DOC (32kB) |
| Załącznik nr 4 do Zasad - Oświadczenie pracodawcy | PDF (92kB) | DOC (33kB) |
| Załącznik nr 5 do Zasad - Oświadczenie poręczyciela o sytuacji majątkowej | PDF (116kB) | DOC (42kB) |
| Załącznik nr 6 do Zasad - Oświadczenie poręczyciela o sytuacji majątkowej | PDF (116kB) | DOC (42kB) |
| Załącznik nr 7 do Zasad - Oświadczenie wnioskodawcy o sytuacji majątkowej |
PDF (110kB) | DOC (38kB) |
| Załącznik nr 8 do Zasad - Oświadczenie współmałżonka poręczyciela | PDF (146kB) | DOC (31kB) |
ŚRODKI NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, ROLNICZEJ ALBO DZIAŁALNOŚCI W FORMIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ
|
Wzór wniosku Wn-O
|
PDF (1MB) | PDF (382KB) |
| Załączniki wymagane do wniosku | PDF (138KB) | ODT (8KB) |
| Załącznik nr 9 - Klauzula informacyjna RODO | PDF (108KB) | DOCX (16kB) |
| Załącznik nr 10 - Oświadczenie | PDF (96KB) | ODT (8KB) |
| Załącznik nr 11 - Oświadczenie poręczyciela | PDF (138KB) | ODT (8KB) |
| Wzór umowy | PDF (168KB) | DOC (64KB) |
DOFINANSOWANIE DO OPROCENTOWANIA KREDYTU BANKOWEGO
|
Wniosek o dofinansowanie oprocentowania kredytu bankowego |
(*.PDF, 371kB) | (*.DOC, 103kB) |
|
Załącznik nr 1 |
(*.PDF, 146kB) | (*.DOC, 36kB) |
|
Załącznik nr 2 |
(*.PDF, 147kB) | (*.DOC, 36kB) |
|
Załącznik nr 3 |
(*.PDF, 186kB) | (*.DOC, 45kB) |
|
Załącznik nr 4 - Instrukcja wypełnienia tabeli |
(*.PDF, 129kB) | |
|
Załącznik nr 5 |
(*.PDF, 108kB) | (*.DOC, 35kB) |
DOFINANSOWANIE DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH
Wniosek na dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych (PDF 441KB)
Załącznik nr 6 do wniosku (PDF 20KB)
DOFINANSOWANIE DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH
Wniosek na dofinansowanie do likwidacji barier technicznych (*.PDF 432kB)
DOFINANSOWANIE DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ
Wniosek na dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się (*.PDF 431kB)
DOFINANSOWANIE DO SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI i REKREACJI
Wniosek na dofinansowanie sportu, kultury, turystyki i rekreacji (*.PDF 439kB)
Załącznik nr 1 do części B wniosku (*.PDF 155kB)
Załącznik nr 2 do części B wniosku (*.PDF 119kB)
PROGRAM "WYRÓWNYWANIE RÓŻNIC MIĘDZY REGIONAMI III" na 2022 rok
Wniosek (*.docx 54kB)
Oświadczenie dot. pomocy publicznej (*.doc 30kB)
Wskaźniki ewaluacji (*.doc 36kB)
Obszar C
Wniosek (*.docx 55kB)
Obszar D
Wniosek (*.docx 56kB)
Wykaz pojazdów (*.doc 40kB)
Wskaźniki ewaluacji (*.doc 40kB)
Obszar F
Wniosek (*.docx 54kB)
Wykaz załączników do wniosku (*.docx 17kB)
