Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żywcu
+48 33 861 93 36
sekretariat@pcpr-zywiec.pl

Druki wniosków i załączników MODUŁ I obszar A, B, C, D, E

Moduł I

Likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową

Obszar A – likwidacja bariery transportowej

Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do samochodu adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, w wieku do lat 18 lub wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych, z dysfunkcją narządu ruchu;

Wniosek AS A1

Załączniki:

 Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

 Zał. nr 2 – Zaświadczenie o wysokości dochodów

 Zał. nr 3 – Zaświadczenie dla osób ze znacznym bądź umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, a także osób do 16 roku życia bez kodu 05-R

Zał. nr 4 – uzasadnienie

Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu, w wieku aktywności zawodowej;

Oraz

Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego, w wieku aktywności zawodowej;

Wniosek AS A2-A3

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

 Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

Zal nr 3 – Zaświadczenie lekarskie – bez kodu 05- R dla wniosku A2

 Zał. nr 4 – Zaświadczenie lekarskie – dla wniosku A3

Zał. nr 5 – Oświadczenie, zapotrzebowanie

Zał. nr 6 – Uzasadnienie do wniosku

Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych;

Wniosek AS A4

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

Zal. nr 3 – Zaświadczenie lekarskie dla osób, które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 03-L

Zał. nr 4 – Uzasadnienie do wniosku

Obszar B  likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym

Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, w wieku do lat 18 lub wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych;

Wniosek AS B1

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

Zał. nr 3 – Zaświadczenie lekarskie dla osób, które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 04-O

Zał. nr 4 -Zaświadczenie lekarskie dla osób niepełnosprawnych, które ubiegają się o dofinansowanie z tytułu dysfunkcji obu kończyn górnych – bez kodu R

Zał. nr 5 – Zaświadczenie lekarskie dla osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku życia które ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu wzroku – dzieci

Zał. nr 6 – Zaświadczenie lekarskie dla osób niewidomych

Zał. nr 7 – Uzasadnienie do wniosku

Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania dotyczy udzielonej pomocy w ramach Obszaru B; adresowana do osób które otrzymały dofinansowanie w ramach Obszaru B Zadań 1,3 lub 4 programu;

Wniosek AS B2

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

Zał. nr 3- uzasadnienie Zał. nr 3 – Uzasadnienie do wniosku

Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych, z dysfunkcją narządu wzroku;

Wniosek AS B3

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

Zal nr 3 – Zaświadczenie lekarskie dla osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 04-O, a ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu wzroku;

Zał. nr 4 – Uzasadnienie do wniosku

Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, w wieku do lat 18 lub wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy;

Wniosek AS B4

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

Zał. nr 3 – Zaświadczenie lekarskie  dla osób niepełnosprawnych ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, a także osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku życia,  które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 03-L a ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu słuchu;

Zał. nr 4 – Uzasadnienie do wniosku

Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, które otrzymały dofinansowanie w ramach Obszaru B Zadań 1,3 lub 4 programu;

Wniosek AS B5

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

Zał. nr 3 – Uzasadnienie do wniosku

Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się

Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, w wieku do lat 18 lub wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych lub uczących się, posiadających potwierdzone opinią eksperta PFRON rokowania uzyskania zdolności do pracy albo do podjęcia nauki w wyniku wsparcia udzielonego w programie; dysfunkcje uniemożliwiające samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym;

Wniosek AS C1

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

Zał. nr 3 do umowy Specyfikacja i kosztorys do zakupu wozka inwalidzkiego – powykonawczy

Zał. nr 4 – Specyfikacja i kosztorys do zakupu wozka inwalidzkiego

Zal nr 5 – Zaświadczenie lekarskie

Zał. nr 6 – Uzasadnienie do wniosku

Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności;

Wniosek AS C2

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

Zał. nr 3 – Uzasadnienie do wniosku

Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych, posiadających potwierdzoną opinią eksperta PFRON stabilność procesu chorobowego oraz rokowania uzyskania zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie;

Wniosek AS C3

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

Zal nr 3 – zaświadczenie lekarskie C3Zal nr 3 – Zaświadczenie lekarskie

Zał. nr 4 – Propozycja specyfikacji i kosztorysu

Zał. nr 5 – Uzasadnienie do wniosku

Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych, posiadających potwierdzoną opinią eksperta PFRON stabilność procesu chorobowego oraz rokowania uzyskania zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie;

Wniosek AS C4

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

Zal nr 3 – Zaświadczenie lekarskie

Zał. nr 4 – Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy

Zał. nr 5 – Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy

Zał. nr 6 – Uzasadnienie do wniosku

Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, w wieku do lat 18 lub wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania;

Wniosek AS C5

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

zał. nr 3 – Zaświadczenie lekarskie

Zał. nr 4 – Uzasadnienie do wniosku

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka, wymagana aktywność zawodowa Wnioskodawcy oraz pełnienie roli przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego dziecka;

Wniosek Obszar D

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

Zał. nr 2 – Oświadczenie o wysokości dochodów

Zał. nr 3 – Zaświadczenie pracodawca

zał. nr 4 – zaświadczenie Placówka refundacja

zał. nr 5 – zaświadczenie Placówka dofinansowanie

Zał. nr 6- Uzasadnienie do wniosku

Obszar E – pomoc w kontynuowaniu rehabilitacji w formie wentylacji domowej adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem  o niepełnosprawności (do 16 roku życia), które korzystają z koncentratora tlenu lub respiratora w ramach świadczenia udzielonego przez ośrodek domowego leczenia tlenem lub ośrodek wentylacji domowej, tj. pod opieką zespołu długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie lub pod opieką poradni/ośrodka/zespołu domowego leczenia tlenem;

Wniosek Obszar E

Załączniki:

Zał. nr 1 – Klauzula-RODO

zał. nr 2 -Oświadczenie o wykluczeniu cyfrowym Obszar E

Zał. nr 3 – Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczenia

Zał. nr 4 -Wzór pełnomoctnictwa

PCPR Żywiec
Przegląd prywatności

Ta strona korzysta z ciasteczek, aby zapewnić Ci najlepszą możliwą obsługę. Informacje o ciasteczkach są przechowywane w przeglądarce i wykonują funkcje takie jak rozpoznawanie Cię po powrocie na naszą stronę internetową i pomaganie naszemu zespołowi w zrozumieniu, które sekcje witryny są dla Ciebie najbardziej interesujące i przydatne.