Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (PDF 108KB)
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych dostępna cyfrowo (DOCX 16KB)
Obszar A
Zadanie nr 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją narządu ruchu
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 491kB)
Załączniki wymagane do wniosku
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 05-R (*.DOC 45kB)
Zadanie nr 2 i 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 499kB)
Załączniki wymagane do wniosku
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Zadanie nr 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją narządu słuchu
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 491kB)
Załączniki wymagane do wniosku
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Obszar B
Zadanie nr 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 513kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – okulista - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 04-O (*.DOC 42kB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie – okulista - dot. osób niewidomych (*.DOC 45kB)
Załącznik nr 5 - Zaświadczenie lekarskie - dot. wszystkich osób niepełnosprawnych, które ubiegają się o dofinansowanie z tytułu dysfunkcji obu kończyn górnych (*.DOC 41kB)
Załącznik nr 6 - Zaświadczenie lekarskie - okulista - dotyczy osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku życia którzy ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu wzroku (*.DOC 42kB)
Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 492kB)Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 509kB)Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie - okulista - dotyczy osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu O, a ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu wzroku (*.DOC 40kB)
Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 505kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie - dotyczy osób niepełnosprawnych ze znacznym i umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, a także osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku życia, którzy nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu L, a ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu słuchu (*.DOC 39kB)
Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 491kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Obszar C
Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 495kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie (*.DOC 59kB)
Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 494kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 494kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys (*.DOC 40kB)
Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny co najmniej na III poziome jakości
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 497kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys (*.DOC 38kB)
Załącznik nr 5 - Wzór nr 12 - C4_K - Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy (*.DOC 37kB)
Zadanie nr 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego (*.PDF 500kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie (*.PDF 504KB)
Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 500kB)
Załączniki wymagane do wniosków
Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna (*.DOC 40kB)
Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów (*.DOC 49kB)
