Używamy cookies w celach funkcjonalnych, aby ułatwić użytkownikom korzystanie z witryny oraz w celu tworzenia anonimowych statystyk serwisu. Jeżeli nie blokujesz plików cookies, to zgadzasz się na ich używanie oraz zapisanie w pamięci urządzenia.
Wykorzystywanie plików Cookie
Zarządzanie plikami cookies
AKCEPTUJĘ

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (PDF 108KB)       

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych dostępna cyfrowo (DOCX 16KB)


 
 
AKTYWNY SAMORZĄD 2022 - MODUŁ I

 

Obszar A 

 

Zadanie nr 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją narządu ruchu

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 491kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna   (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 05-R    (*.DOC 45kB)

 

Zadanie nr 2 i 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 499kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna   (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 - Oświadczenie / Zapotrzebowanie    (*.DOC 33kB)
Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 05-R    (*.DOC 35kB)
 
 

 

Zadanie nr 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją narządu słuchu

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 491kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna   (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie     (*.DOC 35kB)

Obszar B

 

Zadanie nr 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego    (*.PDF 513kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – okulista - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 04-O   (*.DOC 42kB)

Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie – okulista - dot. osób niewidomych     (*.DOC 45kB)

Załącznik nr 5 - Zaświadczenie lekarskie - dot. wszystkich osób niepełnosprawnych, które ubiegają się o dofinansowanie z tytułu dysfunkcji obu kończyn górnych    (*.DOC 41kB)

Załącznik nr 6 - Zaświadczenie lekarskie - okulista - dotyczy osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku życia którzy ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu wzroku     (*.DOC 42kB)

 

Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 492kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)


Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 509kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie - okulista - dotyczy osób z umiarkowanym  stopniem niepełnosprawności, którzy nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu O, a ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu wzroku    (*.DOC 40kB)

 

Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 505kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie - dotyczy osób niepełnosprawnych ze znacznym i umiarkowanym  stopniem niepełnosprawności, a także osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku życia,  którzy nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu L, a ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu słuchu    (*.DOC 39kB)

 

Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 491kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)


Obszar C

Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 495kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie    (*.DOC 59kB)

 

Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 494kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

 
Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne tj. protezy co najmniej na III poziome jakości

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 494kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys     (*.DOC 40kB)

 

Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny co najmniej na III poziome jakości

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 497kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie   (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys     (*.DOC 38kB)

Załącznik nr 5 - Wzór nr 12 - C4_K - Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy     (*.DOC 37kB)

 

Zadanie nr 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w imieniu swoim oraz dziecka / podopiecznego     (*.PDF 500kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie - dot. tych Wnioskodawców, którzy ubiegają się o zakup skutera o napędzie elektrycznym    (*.DOC 47kB)

Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie - dot. tych Wnioskodawców, którzy ubiegają się o oprzyrządowanie elektryczne do wózka ręcznego    (*.DOC 52kB)

 
Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki nad jedną (każdą) osobą zależną

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu     (*.PDF 500kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Klauzula informacyjna     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 2 - Oświadczenie o wysokości dochodów   (*.DOC 49kB)


strzałka do góry